医療機関や薬局で支払った1か月の医療費の自己負担額が、所得や年齢に応じて定められた自己負担限度額を超えた場合、その超えた額が「高額療養費」として支給されます。
このページは、加茂市国民健康保険に加入している方を対象としたご案内です。
※入院時の食事代や差額ベッド代など、保険が適用されない費用は高額療養費の対象になりません。
自己負担限度額
1か月に支払う医療費の自己負担には、年齢や所得に応じた上限があります。
自己負担限度額を超えて支払った場合は、その超えた額が高額療養費として支給されます。
70歳未満の方
令和8年8月診療分から令和9年7月診療分まで
| 所得区分 | 基礎控除後の所得※4 | 1か月の自己負担限度額 | 4回目以降（多数回該当）※5 | 年間上限※6 |
|---|---|---|---|---|
| ア | 901万円超 | 270,300円＋（総医療費※1－901,000円）×1％ | 140,100円 | 168万円 |
| イ | 600万円超～901万円以下 | 179,100円＋（総医療費※1－597,000円）×1％ | 93,000円 | 111万円 |
| ウ | 210万円超～600万円以下 | 85,800円＋（総医療費※1－286,000円）×1％ | 44,400円 | 53万円 |
| エ | 210万円以下（住民税非課税世帯を除く） | 61,500円 | 44,400円 | 53万円※2 |
| オ | 住民税非課税世帯※3 | 36,900円 | 24,600円 | 29万円 |
※1 「総医療費」とは、保険が適用される医療費の10割分の金額です。
※2 一定の所得要件を満たす方は、年間上限が41万円となる場合があります。
※3 「住民税非課税世帯」とは、世帯主（国保に加入していない場合も含む）と世帯の国民健康保険加入者全員が、受診した月の属する年度（4月から7月までは前年度）の住民税が非課税である世帯です。
※4 「基礎控除後の所得」とは、世帯の国民健康保険加入者全員の前年（1月から7月までの診療分は前々年）の総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額の合計です。
※5 「多数回該当」とは、直近12か月以内に高額療養費に3回以上該当した場合の、4回目以降の自己負担限度額です。
※6 年間上限は、8月から翌年7月までの1年間で計算します。
※所得の申告がない場合は、所得区分が「ア」とみなされます。
70歳から74歳までの方
令和8年8月診療分から令和9年7月診療分まで
「課税所得」とは、前年の所得から住民税の所得控除額を差し引いた後の金額です。給与や年金の収入額そのものではありません。
| 所得区分 | 所得の基準 | 外来のみ（個人単位） | 外来＋入院（世帯単位） | 4回目以降 （多数回該当）※5 |
年間上限※6 |
|---|---|---|---|---|---|
| 現役並み所得Ⅲ | 課税所得690万円以上 | 270,300円＋（総医療費※1－901,000円）×1％ | 140,100円 | 168万円 | |
| 現役並み所得Ⅱ | 課税所得380万円以上690万円未満 | 179,100円＋（総医療費※1－597,000円）×1％ | 93,000円 | 111万円 | |
| 現役並み所得Ⅰ | 課税所得145万円以上380万円未満※7 | 85,800円＋（総医療費※1－286,000円）×1％ | 44,400円 | 53万円 | |
| 一般 | 現役並み所得者、低所得Ⅱ・Ⅰに該当しない方 | 22,000円※8 | 61,500円 | 44,400円 | 53万円※10 |
| 低所得Ⅱ | 住民税非課税世帯※3 | 11,000円※9 | 25,700円 | 24,600円 | 29万円 |
| 低所得Ⅰ※11 | 低所得Ⅱのうち、世帯の各所得が一定基準以下 | 8,000円 | 15,700円 | － | 18万円 |
※1 「総医療費」とは、保険が適用される医療費の10割分の金額です。
※3 「住民税非課税世帯」とは、世帯主（国保に加入していない場合も含む）と世帯の国民健康保険加入者全員が、受診した月の属する年度（4月から7月までは前年度）の住民税が非課税である世帯です。
※5 「多数回該当」とは、直近12か月以内に高額療養費に3回以上該当した場合の、4回目以降の自己負担限度額です。
※6 年間上限は、8月から翌年7月までの1年間で計算します。
※7 課税所得が145万円以上であっても、70歳から74歳までの国保加入者の収入額が一定基準未満の場合は、「一般」となることがあります。
※8 「一般」の外来には、年間21万6,000円の上限があります。
※9 「低所得Ⅱ」の外来には、年間9万6,000円の上限があります。
※10 一定の所得要件を満たす方は、年間上限が41万円となる場合があります。
※11 「低所得Ⅰ」は、世帯主（国保に加入していない場合も含む）と国保加入者全員が住民税非課税で、それぞれの所得から必要経費・控除を差し引いた額が0円となる世帯に属する方です。
高額療養費の計算方法
高額療養費は、毎月1日から末日までの1か月単位で計算します。
70歳未満の方
70歳未満の方は、同じ月に支払った自己負担額のうち、原則として1つの医療機関等で21,000円以上のものを合算して計算します。
- 医療機関ごとに計算します。
- 同じ医療機関でも、医科と歯科は別に計算します。
- 入院と外来は別に計算します。
- 院外処方による薬局での自己負担額は、処方した医療機関の自己負担額と合算できます。
- 同じ世帯の国民健康保険加入者の自己負担額も合算できます。
合算した自己負担額が世帯の自己負担限度額を超えた場合、その超えた額が高額療養費として支給されます。
70歳から74歳までの方
70歳から74歳までの方は、21,000円未満の自己負担額も含めて計算します。
まず、個人ごとに外来の自己負担額を合算し、外来の自己負担限度額を適用します。その後、同じ世帯の国民健康保険加入者の外来と入院の自己負担額を合算し、世帯単位の自己負担限度額を適用します。
多数回該当
直近12か月以内に高額療養費に該当した月が3回以上ある場合、4回目以降は「多数回該当」となり、自己負担限度額が引き下げられます。
医療機関での支払いを自己負担限度額までにするには
医療費が高額になることがあらかじめ分かっている場合は、医療機関等の窓口での支払いを自己負担限度額までにすることができます。
マイナ保険証を利用する場合
オンライン資格確認に対応している医療機関等でマイナ保険証を利用し、限度額情報の提供に同意することで、原則として「限度額適用認定証」の事前申請は必要ありません。
マイナ保険証を利用しない場合
マイナ保険証を利用できない医療機関等で受診する場合などは、「限度額適用認定証」等が必要となることがあります。
詳しくは、健康福祉課 保険医療係へお問い合わせください。
高額療養費の対象にならないもの
次の費用は、高額療養費の計算には含まれません。
- 入院時の食事代
- 差額ベッド代
- 文書料
- 先進医療に係る費用
- その他、保険が適用されない費用
高額療養費の申請
高額療養費の支給対象となる世帯には、診療月からおおむね3か月後に、市から高額療養費支給申請書を送付します。
申請書が届きましたら、記載内容をご確認のうえ、必要事項を記入して健康福祉課 保険医療係へ申請してください。
※医療機関等から提出される診療報酬明細書（レセプト）をもとに支給額を算定するため、申請書の送付までおおむね3か月かかります。
振込先について
高額療養費は、原則として世帯主名義の口座へ振り込みます。
世帯主以外の口座への振り込みを希望する場合は、申請書の委任欄に必要事項を記入してください。
※世帯主以外の口座へ振り込む場合は、世帯主の印かんをご持参ください。
高額療養費の支給申請手続きの簡素化
高額療養費の支給申請は、所定の手続きをすることで、次回以降、高額療養費に該当した場合の申請を省略することができます。
簡素化の対象となる方には、高額療養費支給申請書を送付する際に、簡素化のための専用申請書を同封しています。
簡素化を希望する場合は、同封された専用申請書に必要事項を記入のうえ、健康福祉課 保険医療係へ提出してください。
簡素化の手続き後は、高額療養費に該当した場合、原則として登録した口座へ自動的に振り込みます。
※世帯主が変更になった場合や、登録した口座への振り込みができなくなった場合などは、簡素化が停止となることがあります。
詳しくは、健康福祉課 保険医療係へお問い合わせください。